Mutta missä ovat ne päättäjät, jotka ryhtyvät toimiin, jotta osin heikosti onnistuneeksi, kustannuksia lisääväksi ja huonosti sosiaali- ja terveyspalvelujen logiikkaan sopivaksi arvioitu yksityistämien ja ulkoistaminen saataisiin kuriin?

Tai mistä löytyy apu niille ihmisryhmille, joita "ei pystytä riittävästi tukemaan" ja joiden tilanne "on säilynyt vaikeana vuodesta toiseen, joidenkin jopa huonontunut"?

Barometrin mukaan "kaikkein heikoimmassa asemassa ovat pitkäaikaistyöttömät, ylivelkaantuneet, huumeongelmaiset, vankilasta vapautuneet, moniongelmaiset, asunnottomat, prostituoidut sekä alkoholi- ja mielenterveysongelmaiset".

Ikäryhmittäin tarkasteltuna heikoimmassa asemassa ovat nuoret aikuiset ja syynä ovat lyhyet työsuhteet, sosiaaliturvan puutteet ja pitkittynyt nuorisotyöttömyys.

Kokonaisvaltaista ajattelua kaivataan

Terveydenhuollon lehtori Ranja Aukee Tampereen yliopistosta sanoo, että yhteiskunnassa käydään kaikilla tasoilla jatkuvaa taistelua vallasta ja resursseista. Yhteiskuntapolitiikan lohkoista talouspolitiikka on suhteettomasti ylikorostettu ja sosiaali- ja terveyspolitiikkaa vastaavasti aliarvostettu. Kuitenkin kansantalous tarvitsee sekä talouspolitiikkaa että volyymiltään suurinta lohkoa eli sosiaali- ja terveyspolitiikkaa.

Aukeen mukaan asioita ei enää hoideta kokonaisvaltaisesti, ja yhteiskuntapolitiikan puuttuminen on johtanut osaltaan kapenevaan asioiden hoitoon.

– Erityisen selvästi segmentoituminen näkyy perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa, jotka näyttävät kulkevan eri suuntiin. Koko terveydenhuolto kärsii yhteistyön puutteesta. Toisaalta lääke- ja teknologiateollisuus sekä ulkomaiset vaikutteet ovat saaneet vankan aseman erityisesti erikoissairaanhoidossa.

– Sosiaalinen molemmissa merkityksissään – yhteisvastuullisuutena ja kumppanuutena – on kadonnut niin yhteiskunta- kuin tutkimuspolitiikastakin. Myös lääketieteessä sosiaalisen painoarvo vähenee.

Käytännössä toteutunut kehitys näkyy perusterveydenhuollon puutteellisina henkilöstöresursseina ja kasvavina taloudellisina vaikeuksina. Myöskään tiedeyhteisö ei ole ollut ajan tasalla, sillä:

– Hyvinvointivaltion terveyspolitiikasta ei ole tehty kokonaisvaltaista ja puhumattakaan kriittistä yhteiskuntatieteellistä tutkimusta. Joku tutkii palvelujen määrää siellä ja täällä, toinen jotakin muuta osasta, kolmas mitä tautia väestö sairastaa ja neljäs paljonko kansalaiset käyttävät terveyspalveluita, mutta itse toteutettua politiikkaa ei ole tutkittu.

Eriarvoistava suhde sosiaaliturvan saajiin

Aukee pelkistää, että käytännössä yli 30 vuoden takaisen terveyskeskusuudistuksen antamaa hyvää kivijalkaa ei ole osattu käyttää monipuolisen ja monialaisen terveysturvan rakentamiseen. Eriytynyt tutkimus palvelee eriytyneitä käytäntöjä. Sektorit ylittävään yhteistyöhön ei löydy osaamista eikä aikaa.

– Aika pitkälle saman kritiikin voi kohdistaa suomalaiseen sosiaaliturvapolitiikkaan, huomauttaa Aukee.

Hänen kanssaan samoilla linjoilla on STKL:n tutkija, yksi Sosiaalibarometri 2004:n tekijöistä, Aki Siltaniemi. Hän sanoo, että mahdollisuudet puuttua epäkohtiin ovat olemassa, mutta poliittista tahtoa ja sitä myöten rahaa ei ole.

– Barometrin mukaan median ja auttamisen kannalta epäseksikkäät ryhmät, kuten pitkäaikaistyöttömät, asunnottomat, huumeiden käyttäjät tai vankilasta vapautuneet, saavat huonosti tarvitsemaansa tukea tai hoitoa.

Vuosi vuodelta barometreissa nousee sama tilanne esiin. Kun mikään ei kohene, voi Siltaniemen mielestä perustellusti päätyä ajatukseen, että yhteiskunta on hiljaisesti hyväksynyt eräiden ryhmien syrjäytymiskehityksen ja jäämisen yhteiskunnan ulkopuolelle.

– Palvelujärjestelmä nostaa kädet pystyyn, sanoo Siltaniemi.

Tukitaso on romahtanut

Kuinka sosiaalibarometrin osoittamia epäkohtia voisi korjata? Siltaniemen mukaan on vaikea antaa patenttiratkaisuja, sillä leikkauksia on tehty lähes kaikilla sosiaaliturvan sektoreilla ja leikkausten lisäksi on myös suuri määrä etuisuuksia, joiden reaaliarvo ei ole säilynyt, koska korotuksia ei ole tehty.

– Yksi tapa, jolla voitaisiin saada suurelle joukolle ihmisiä nopeasti helpotusta, on ensisijaisten etuuksien (kuten perustyöttömyysturvan sekä sairaus- ja äitiyspäivärahojen) tason korottaminen. Se auttaisi välittömästi monen ihmisen talousvaikeuksiin.

– Marginalisoituvien erityisryhmien kuten pitkäaikaistyöttömät ja mielenterveysongelmaiset kohdalla tarvitaan erityissatsauksia, muun muassa kohdennettua sosiaali- ja yhdyskuntatyötä.

Siltaniemen mukaan universaali, kaikkiin kansalaisiin ulottuva hyvinvointimalli näyttää yleisesti toimivan kohtalaisen hyvin ja pystyy ehkäisemään syrjäytymistä tai marginaaliin tipahtamista.

– Mutta kun katsoo palveluntuottajien arvioita, selviää, että järjestelmä ei pysty auttamaan jo tipahtaneita. Se on vakava puute.

Voiko tätä selittää, että järjestelmä on rakennettu keskiluokkaiseksi ja keskiluokan ehdoilla? Siltaniemen mukaan se on mahdollista, koska se on universaalin järjestelmän perusta.

– Kaikki maksavat ja hyötyvät, mutta heikkoutena on, että heikoimmassa asemassa olevat uhkaavat jäädä heitteille, jos poliittista suoraselkäisyyttä myös näiden ryhmien auttamiseen ei löydy, hän sanoo.

Takaisin normiohjaukseen

Kun hyvinvointivaltion palvelut rahoitetaan verotuksella ja sosiaaliturvamaksuina kerättävistä varoista, niin onko kohtuullista, että mm. lapsiperheet jäävät suhteessa heikommalle kuin lapsettomat tai että yhdessä kunnassa saa helposti ajan terveyskeskukseen, kun taas toisessa pitää jonottaa? Vielä 1990-luvun alussa kuntien sosiaali- ja terveyspalvelut olivat suhteellisen tiukasti normiohjattuja. Valtiovalta seurasi kuinka kunnat valtiolta saamansa varat käyttävät.

Tiukasta yhteiskunnallisesta ohjauksesta kuitenkin luovuttiin ja siirryttiin informaatio-ohjaukseen. Muutokseen oli syynsä ja ideologiansa: haluttiin, että valtion valvonta vähenee ja kunnat saavat enemmän liikkumavapautta.

Siltaniemi pitää tiukkaan normiohjaukseen palaamista kaksipiippuisena, poliitikoille kuuluvana asiana.

– Jos poliitikot haluavat, että sosiaaliturvaan myönnetyt verovarat myös päätyvät kuntien sosiaalitoimeen, ne pitää korvamerkitä tai muuten varmistaa, etteivät ne kulu esim. kunnalliseen golfnurmeen.

– Helpointa on karsia ryhmiltä, kuten pitkäaikaistyöttömiltä, jotka eivät pidä ääntä itsestään. Hiljaisten ryhmien etuudet ovat päättäjille helppoja leikattavia, jos asioita katsoo valtaväestön kannalta. Moraalin kannalta tilanne onkin jo toinen, huomauttaa Siltaniemi.

Ensimmäisiä tehtäviä olisi legitimiteetin ylläpitäminen siten, että jokainen kokisi saavansa hyvinvointivaltiosta enemmän kuin siihen sijoittaa. Hänen mukaansa pahiten ovat rapautuneet palvelut.

– Kun resursseja on leikattu erityisesti terveydenhuollossa, niin väistämättähän henkilöstövähennys näkyy. Se herättää itsensä parempiin piireihin lukevissa ihmisissä ajatuksen, että yksityiseltä saisi parempaa palvelua. Kuitenkin valtaosa ihmisistä kokee saaneensa myös julkisesta terveydenhuollon järjestelmästä hyvää palvelua.

Uhkana on, että hyvinvointivaltion kannatus, joka on väestön keskuudessa erittäin korkealla, rapautuu. Kainulaisen mukaan sosiaaliturvan sektorikohtainen ajattelu on tullut tiensä päähän. Tämän voi havaita uusimmissa terveydenhuollon kustannuksia koskevissa tutkimuksissa ja laajemminkin hyvinvointipuolella.

– Koko sosiaaliturvassa sektoriajattelusta pitäisi päästä irti ja tarkastella sekä palveluita että rahallisia tukia. Esimerkiksi leikkaushoidot ovat vain murto-osa kokonaiskustannuksista, joita kasvattavat pitkät jonotus- ja kuntoutusajat. Leikkaukseen pääsyä odotteleville maksetuilla sairauspäivärahoilla voisi rahoittaa monta leikkausta.

Osa sosiaaliturvan mielettömyyksistä liittyy hallinnollisiin jakoihin eli siihen mikä kuuluu Kelalle ja mikä toinen taas jollekin muulle. Kainulainen esittää, että sosiaaliturvaa lähdettäisiin miettimään ilmiöpohjaisemmin:

– Rahaa ei kannata haaskata vaan kannattaa tehdä niin, että mahdollisimman vähällä rahalla saadaan tukea ja turvaa kansalaisille.

1990-kuvun laman pitkänä varjona ovat edelleen pitkäaikaisesti vaikeassa asemassa olevat ihmiset, joiden aseman parantaminen on Kainulaisen mukaan kiireellinen tehtävä. Liian moni joutuu hakemaan joko pelkän toimeentulonsa tai sitten lisää tukea toimeentuloturvasta. Pitkittyessään ongelmat syvenevät ja vaativat suhteettoman suuria ponnistuksia paluulta.

– Tämän jälkeen enää ei ole takaporttia. Sekin, joka oli sellaiseksi suunniteltu, on jo muodostunut liian suurelle osalle arkipäiväiseksi toimeentulolähteeksi.

– Esimerkiksi diakoniassa näkyy, että sosiaaliturva vuotaa. Ihmiset, joilla ei ole enää mitään mahdollisuutta ja joiden saama toimeentulotukikaan ei syystä tai toisesta riitä, valuvat viimeiselle portille eli diakoniatyön asiakkaiksi.

Diakoniatyöntekijöille tilanne on vaikea, koska heidän takanaan ei ole enää ketään, joka auttaisi näitä ihmisiä. Toisaalta esim. diakoniatyöllä ei ole välineitä eli rahaa.

– Nyt jaetaan ruokapaketteja ja avitetaan arkipäivässä muuten.

– Joissain kunnissa synkkyys näkyy toimeentulotukiasioiden pitkinä käsittelyaikoina. Apua tarvitseva joutuu odottelemaan päätöstä jopa puoli vuotta.

Ainoa oikea kysymys on, millä hän väliajan elää, kun myytävää tai pantattavaa ei ole, eikä toivoa työstä. Toisaalta, kuten 100 vuotta sitten tai vielä 1930-luvulla, ihmisten viimeinen apu löytyy diakonia-avusta. Mutta: onko hyvinvointivaltiossa diakoniatyön tarkoitus viimeisen avun, ruokapaketin, jakamista, tai onko yhden maailman rikkaimmista valtioista odotettava EU:n ruoka-apulähetyksiä?

Kainulainen esittää Stakesin ylijohtajan Matti Heikkilän tavoin, että olisi korkea aika kohentaa tukijärjestelmien tasoa ja tihentää turvaverkkoja, että ihmiset nousisivat pois toimeentuloturvan piiristä.

– Vielä isompi ja tulevaisuudessa huolestuttavampi juttu ovat nuoret, jotka eivät koskaan pääse syystä tai toisesta normaaliin työntekijämalliin, eivät kouluttaudu eikä heillä ole vaihtoehtoisia tapoja kytkeytyä yhteiskuntaan. Aikuisuuteen on tulossa kymmenien tuhansien ihmisryhmä, joka on potentiaalisesti jo lähtökohdiltaan syrjäytymisvaarassa.

Kainulainen sanoo, että työelämän muutosten vuoksi sosiaaliturvan vakuutusajattelu on pohdittava uudelleen. Moni systeemimme on rakennettu elinikäiseen yhdessä työpaikassa olemiseen. Sellaista ei nykypäivä ole juuri ollenkaan, vaan on projekteja, määräaikaisuuksia ja pätkiä.

– Ehkä olemme vuosikymmenten saatossa tottuneet liian yksioikoisesti ajattelemaan, että käydään kouluja, mennään töihin ja jäädään eläkkeelle.

– Onko nyt menossa vahva paluu teollistumisen alkuaikoihin, kun valtava työvoimareservi joutuu joustamaan inhimillisesti katsoen turhankin paljon, Kainulainen miettii.

Pentti Peltoniemi
Kristian Nivala, piirros